保險合同特別人身保險合同中，被保險人觸及構(gòu)成傷殘等級理賠的情況許多，在機(jī)動車第三者保險以及工傷保險和雇主職責(zé)險中更為多見。可是，關(guān)于怎樣正確適用傷殘鑒定規(guī)范，保險公司和投保人、被保險人、受益人之間常常出現(xiàn)較大爭議，下面，結(jié)合一起雇主職責(zé)險的案例略作分析。
先介紹一下基本案情。
甲公司在某保險公司投保了雇主職責(zé)險，被保險人也是甲公司，雇員明細(xì)表中為其35名員工，每個員工補(bǔ)償限額為逝世/傷殘費(fèi)用為30萬元，醫(yī)療費(fèi)用為3萬元，誤工費(fèi)用為9千元。某保險公司的保險條款有關(guān)保險職責(zé)是這樣規(guī)則的：
在保險期間內(nèi)，被保險人的雇員在其雇傭期間因從事保險單所載明的被保險人的作業(yè)而遭受意外或許患與作業(yè)有關(guān)的國家規(guī)則的作業(yè)行疾病所致傷、殘或逝世，契合國務(wù)院發(fā)布的《工傷保險法則》第十四條、第十五條規(guī)則可確以為工傷的，依照中華人民共和國法則應(yīng)由被保險人承當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)補(bǔ)償職責(zé)，保險人依照本保險合同約好擔(dān)任補(bǔ)償。在保險合同的后邊，附加了保險作業(yè)人身保險傷殘鑒定規(guī)范。
在保險期間內(nèi)，甲公司員工郝某的左足因作業(yè)受傷，通過醫(yī)院醫(yī)治花去醫(yī)療費(fèi)五千余元，醫(yī)院建議歇息三個月，醫(yī)療完結(jié)后經(jīng)人力資源和社會保障局確以為工傷，經(jīng)鑒定郝某的傷殘構(gòu)成工傷十級傷殘。
依照有關(guān)工傷的規(guī)范，甲公司對郝某進(jìn)行了6萬元的補(bǔ)償之后去保險公司理賠，關(guān)于醫(yī)療費(fèi)和誤工費(fèi)兩端沒有爭議?？墒?，關(guān)于傷殘部分，兩端發(fā)生了爭議：
甲公司以為：應(yīng)當(dāng)按十級傷殘規(guī)范3萬元理賠。
保險公司以為：依照保險合同附加的保險作業(yè)規(guī)范郝某的傷不行十級傷殘的規(guī)范，并且郝某的左足所受危害在保險作業(yè)的評殘規(guī)范上找不到相應(yīng)評殘項目，故而不予理賠。
在進(jìn)行上述案例談?wù)撉?，筆者就傷殘鑒定規(guī)范進(jìn)行簡略拾掇一下。
目前，我國人身危害評殘的國家規(guī)范有兩個，一個是GB/T16180-2014勞動能力鑒定員工工傷與作業(yè)病致殘等級，其他一個是最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部2016年4月18日發(fā)布的《人體危害致殘程度分級》，該規(guī)范自2017年1月1日起施行。
從以上兩個國標(biāo)能夠看出，除了工傷危害以外的其他人身危害鑒定，均適用后者規(guī)范（含交通事端、意外危害、打架斗毆等）。
關(guān)于作業(yè)規(guī)范，鑒于我國保監(jiān)會下發(fā)的（1鑒定9）237號《人身保險殘疾程度與保險金給付份額表》與當(dāng)時的《旅程交通事端受傷人員傷殘鑒定》和《員工工傷與作業(yè)病致殘程度鑒定規(guī)范》的相關(guān)鑒定規(guī)范不一起，2014年1月全國金融規(guī)范化技能委員會保險分技能委員會擬定了《人身保險傷殘鑒定規(guī)范及代碼》（規(guī)范編號為JR/0083-2013）,該規(guī)范并于2014年1月發(fā)布并施行。對照以上三個規(guī)范，能夠發(fā)現(xiàn)，前兩個國標(biāo)規(guī)則的能夠評殘項目十分具體，技能含量適當(dāng)高，對受傷人員做到了基本的、充分的維護(hù)。
反觀后一個作業(yè)規(guī)范，由所以金融作業(yè)協(xié)會自己擬定的，難免有部分立法嫌疑，該規(guī)范在傷殘分類的體系上也與兩個國標(biāo)不同，顯得簡略和粗俗，沒有很好地維護(hù)投保人和被保險人的利益，許多構(gòu)成工傷和其他的危害等級的在該作業(yè)規(guī)范中均沒有得到規(guī)則。
正是因?yàn)橐陨系牟町?，?dǎo)致了保險公司與投保相對方認(rèn)識上的沖突，為了諧和上述沖突，有關(guān)司法機(jī)關(guān)作出了必定的盡力。
江蘇省高級人民法院的《保險合同糾紛案件審理攻略》第12條中指出，發(fā)生保險事端依照《人身保險殘疾程度與保險金給付份額表》(該份額表共計七級34條）與當(dāng)時的《旅程交通事端受傷人員傷殘鑒定》和《員工工傷與作業(yè)病致殘程度鑒定規(guī)范》的相關(guān)鑒定規(guī)范一起的，保險人依照該份額表進(jìn)行賠付。關(guān)于依照《人身保險殘疾程度與保險金給付份額表》與當(dāng)時的《旅程交通事端受傷人員傷殘鑒定》和《員工工傷與作業(yè)病致殘程度鑒定規(guī)范》的相關(guān)規(guī)范構(gòu)成傷殘而依照該份額表找不到對應(yīng)等級的，保險人應(yīng)當(dāng)依照鑒定定論的殘疾等級，對應(yīng)該份額表中相應(yīng)等級的賠付份額賠付。假定依照工傷或許交通事端構(gòu)成八到十級傷殘的，依照該份額表中的七級賠付。
江蘇高院的規(guī)則很好了諧和了保險人和被保險人的仇視，起到了很好的社會作用，充分了解了投保人和被保險人簽定保險合同時的合理等候。
回到上述的案例，筆者以為，保險公司應(yīng)當(dāng)依照工傷傷殘規(guī)范進(jìn)行理賠，本案所涉保險類型，系職責(zé)保險。
所謂職責(zé)保險，根據(jù)《保險法》第65規(guī)則：職責(zé)保險是指以被保險人對第三者依法應(yīng)負(fù)的補(bǔ)償職責(zé)為保險標(biāo)的的保險。此保險和機(jī)動車第三者職責(zé)保險在本質(zhì)上是一起的，對第三者的補(bǔ)償職責(zé)便是保險公司應(yīng)當(dāng)承當(dāng)?shù)馁r付職責(zé)。本案中，關(guān)于甲公司雇員郝某工傷補(bǔ)償職責(zé)，由保險公司來補(bǔ)償是契合締結(jié)此保險合同的合附和圖的。保險公司以適用作業(yè)規(guī)范來評殘明顯在誤解職責(zé)保險的意義。之所以這樣說，是因?yàn)樵蹅兌贾?，沒有機(jī)動車交強(qiáng)險或許商業(yè)保險合同中保險公司附加了該作業(yè)評殘規(guī)范，當(dāng)然也不會有保險公司會這樣做。假定這樣附加了鑒定傷殘規(guī)范，也與《保險法》和《侵權(quán)職責(zé)法》的規(guī)則相違反。
關(guān)于本案而言，應(yīng)該以工傷鑒定組織的工傷鑒定定論作為補(bǔ)償根據(jù)。保險條款第三條的規(guī)則很清楚，依照工傷保險法則的規(guī)則能夠承認(rèn)工傷的，應(yīng)當(dāng)由被保險人承當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)補(bǔ)償職責(zé)，保險公司依照約好擔(dān)任補(bǔ)償。這兒，保險公司也以為依照工傷的規(guī)范補(bǔ)償，莫非工傷鑒定規(guī)范鑒定出來的傷殘等級就不予認(rèn)可嗎？
明顯，保險公司的觀念是自相仇視的。怎樣看待保險公司必定要以自己的作業(yè)傷殘鑒定規(guī)范來適用，筆者以為，假定是在意外危害保險中，保險人在對該作業(yè)評殘條款對投保人進(jìn)行具體闡明，讓投保人和被保險人充分了解并附和的情況下，兩端以此來承認(rèn)等級賠付當(dāng)然是合理的，是契合商場法治經(jīng)濟(jì)的特征?？墒?，本案合附和圖清楚，便是對工傷補(bǔ)償作出的約好，應(yīng)當(dāng)適用工傷的傷殘鑒定規(guī)范。不然，會嚴(yán)峻危害投保人和被保險人的利益。據(jù)此，分析本文前述談?wù)摰陌咐?，根?jù)《保險法》第19條的規(guī)則，選用保險人供給的格式條款締結(jié)的保險合同中的下列條款無效：（一）清除保險人依法應(yīng)承當(dāng)?shù)穆氊?zé)或許加劇投保人、被保險人職責(zé)的；（二）掃除投保人、被保險人或許受益人依法享有的權(quán)力的。由此，法院應(yīng)當(dāng)依法招認(rèn)保險公司的傷殘鑒定規(guī)范無效。
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